Nueva definición de sepsis 2016

Hace tiempo que todos pensábamos en la necesidad de revisar la definición de sepsis. Desde la aparición del primer Consenso (2) allá por el comienzo de los años 90 (“¡¡del pasado siglo!!”…como dicen los compañeros más jóvenes), los criterios de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) que nos permitían diagnosticar la sepsis ante un foco infeccioso (ni siquiera hacía falta la confirmación de éste) fueron criticados por su falta de especificidad. Quizá la “puntilla” fue puesta por el artículo del grupo de la Dra. Kaukonen et al. en The New England Journal of Medicine (3) que ponía de manifiesto que, además, adolecían de una sensibilidad adecuada para detectar todos los casos de una situación con mortalidad elevada (hasta uno de cada 8 casos de sepsis grave se perdía si debía cumplir con dichos criterios). A pesar del carácter retrospectivo de este estudio y de su discutida manera de identificar los “verdaderos” casos de sepsis, el tamaño muestral utilizado (revisión de más de un millón de enfermos ingresados en 172  UCIs durante un periodo de 14 años, de los cuales más de 100.000 presentaban infección con, al menos, un fallo orgánico asociado) nos podía alertar de esta situación: casi un 13% de este último grupo de enfermos tenían ausente cualquier criterio SIRS.

¿Por qué ahora?

La siguiente propuesta para mejorar el diagnóstico tardó en llegar más de 10 años, al publicarse una Segunda Conferencia de Consenso (4), en la que los propios autores alertaban de la falta de especificidad (se ampliaban los criterios diagnósticos de sepsis, pero incluían algunos tan inespecíficos como la hiperglucemia, el íleo, o la hipoxemia) y que, supuestamente, podría tener una mayor sensibilidad (punto éste que no llegó a ser demostrado).

Los intentos sucesivos, aunque con menor repercusión mediática, han ido desde la utilización de algoritmos bayesianos o probabilísticos (por ejemplo utilización de la “lógica difusa” para, de alguna manera, extender la posibilidad de diagnosticar una sepsis en ausencia de los estrictos valores de corte de  los criterios SIRS), a la introducción de nuevos parámetros como la Procalcitonina (que tampoco llegó a demostrar utilidad como parámetro aislado para el diagnóstico de dicha situación), y a los intentos de determinar genotipos y fenotipos predisponentes (recordemos el esquema de clasificación PIRO). Todos ellos parecían adolecer de lo mismo: no tener un “gold standard” frente al que compararse.

El caso es que esta Tercera Conferencia llega ahora, aunque según los propios autores se comenzó a elaborar en el año 2014, en pleno debate sobre la utilidad de los clásicos criterios SIRS y con la polémica añadida acerca de si los cuadros de sepsis realmente han aumentado o si éstos se diagnostican más. Recordemos respecto a este último punto la labor de la Surviving Sepsis Campaign, ya que independientemente de la validez o no de las medidas terapéuticas recomendadas, en medio de los acontecimientos que hemos visto primero llegar y luego cambiar (el valor de la PVC como objetivo, los efectos de los coloides en este cuadro, el abandono de la Proteína C Activada recombinante….), lo que parece indudable es que nos hizo estar más pendientes de nuestros pacientes con sospecha de infección para alertarnos ante el desarrollo de un posible cuadro de sepsis.

¿Qué es nuevo?

Podríamos decir que todo. De manera muy resumida:

1-. Desaparecen los criterios SIRS de la definición de sepsis: aunque pueden seguir siendo útiles para el diagnóstico de infección, se da una menor importancia a criterios únicamente de respuesta inflamatoria ya que no necesariamente indican una respuesta alterada (y, sobre todo, amenazante para la vida de nuestros  pacientes), y al descubrirse durante estos años la existencia de profundas alteraciones de la esfera “no inmumológica” como son las metabólicas, cardiovasculares u hormonales que se desencadenan durante una sepsis.

2-. Desaparece el concepto de sepsis grave, por parecer “redundante” en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa “per se” la aparición de, al menos, un fallo orgánico. Se resalta así la importancia que este hecho tiene en la mortalidad. Podríamos decir, si se permite la simplificación, que se ha elevado la categoría del actual concepto de “sepsis” al anterior de “sepsis grave”

3-. La escala SOFA, toma un papel preponderante en el nuevo diagnóstico de esta situación: el artículo acompañante de Seymour et al. (5) encuentra una mejor discriminación de mortalidad hospitalaria en los pacientes con sospecha de infección al utilizar esta escala en lugar de los criterios SIRS (esencialmente, esto es válido para aquellos pacientes ingresados en la UCI). De esta forma, una puntuación mayor o igual a 2 sobre el valor SOFA basal pasa a ser un criterio de mortalidad importante (dependiendo del estado basal del paciente, entre 2 y 25 veces más mortalidad que aquellos con un cambio de valor menor de 2 puntos en esta escala)

4-. En relación con el anterior, un nuevo concepto (quick-SOFA o qSOFA) se apunta como útil para identificar pacientes de alto riesgo de sufrir eventos no deseados fuera del entorno de una UCI. Este concepto, extraido también del encomiable trabajo del grupo del Dr.  Seymour, implica la presencia de al menos 2 de los siguientes: una alteración del nivel de conciencia (valores de CGS menores de 15), un valor de presión arterial sistólica igual o menor de 100 mmHg, y una frecuencia respiratoria superior a 21 rpm. Se introduce esta valoración como “screening” al reconocer que es más accesible (no requiere de determinaciones analíticas) que la escala SOFA y puede obtenerse sólo con la exploración clínica. A partir de ahora, la presencia de estos parámetros nos deberán poner en guardia para buscar la presencia de fallos orgánicos.

5-. La situación de shock séptico pasa a tener diferencias sustanciales. Si bien se mantiene, como anteriormente, que supone un subgrupo de pacientes sépticos con mayor mortalidad, se cambia el propio concepto: si la anterior Conferencia de Consenso describía esta situación como “un estado de fracaso circulatorio”, ahora se le da una mayor importancia a la aparición de anomalías a nivel metabólico y celular asociadas a ese fallo circulatorio (lo cual no es de extrañar viendo la importancia, las idas y venidas que han presentado durante estos años, ciertos parámetros como la lactacidemia, la SvcO2, o la diferencia venoarterial de CO2). En segundo lugar, y muy relacionado con lo anterior, para el reconocimiento clínico de dicha situación ahora se asocia la necesidad de vasopresores para mantener una PAM igual o mayor a 65 mmHg con la necesidad de valores de Lactato iguales o superiores a 2 mmol/L (18 mg(dl) a pesar de una adecuada reposición volémica. En la Conferencia de Consenso sobre shock y monitorización hemodinámica de la ESICM (6) esta asociación no era necesaria, aunque ya se establecía el punto de corte de 2 mmoL/l  para su reconocimiento . En definitiva, si bien el valor de PAM nos sigue resultando familiar, ahora se “baja el dintel” de lactacidemia para reconocer esta situación (> 3 mmol/L en la Conferencia de Consenso de 2001 frente a un valor de 2 mmoL/L en este nuevo Consenso)
 

Comentario: ¿y ahora, qué…?

Partiendo de la base del extraordinario trabajo durante 18 meses de reconocidos expertos en este campo, para aportarnos una nueva definición de sepsis con un sustrato más fisiopatológico y pronóstico que el anterior sustrato inmunológico o inflamatorio, es más que probable que a los clínicos de “a pie” nos puedan seguir apareciendo dudas. Los propios autores del Consenso señalan algunas limitaciones y quizá, entre ellas, las más importantes sean la necesidad de validar de manera prospectiva para el screening la nueva propuesta de escala qSOFA y la exclusión de recomendaciones para la población pediátrica.

Pero en el día a día podemos seguir discutiendo cuál de “todas” las reposiciones volémicas aparecidas consideraremos adecuada para realizar un diagnóstico sin retrasarlo. Y nos costará algún tiempo asumir que lo que antes era sepsis ahora será “sólo infección”. Seguiremos debatiendo cuál es el papel de otros parámetros (SvcO2, Procalcitonina) para apoyar el  diagnóstico y realizar el seguimiento de los diversos cuadros. Y, de forma similar a lo ocurrido con los puntos de corte de los criterios SIRS, nos seguirán existiendo dudas con pacientes que presenten frecuencia respiratoria de 20-21, o presiones sistólicas de 105 mmHg. Tendremos que seguir preguntándonos si es correcto decidir que sospechamos una infección cuando nuestros pacientes, más o menos graves, presenten valores alterados de los parámetros SOFA y/o de lactato, en lugar de ser la sospecha infecciosa la que inicie el algoritmo (como así proponen todos los Consensos hasta ahora), con el sobreabuso de terapia antibiótica que ello pueda suponer…. ¡y muchas más dudas cuando nos pongamos a ello desde ya!

Pero en definitiva, y como opinión muy personal y por tanto rechazable, creo que nos encontramos ante un prometedor horizonte: si bien todo lo nuevo no siempre es mejor (cualquiera que lleve unos años en esto, seguro que en esto sí que estará de acuerdo), entramos en una “nueva era” en el diagnóstico de esta entidad, en la que van a primar avances recientes sobre la fisiopatología y la importancia que  dichos cambios tiene sobre la mortalidad. Este Consenso también deberá ser revisado en los años venideros, y tendrá que ser sometido igualmente a examen en términos de especificidad y sensibilidad. Y sobre todo, deberemos seguir trabajando para saber cuál es la mejor actitud en estos pacientes (es posible, por ejemplo, que el número de ingresos en nuestras Unidades cambie sustancialmente en uno u otro sentido, según diferentes interpretaciones), pero de nuevo nos encontramos ante un escenario de cambio que nos hará estar más vigilantes ante nuestros pacientes….¡¡¡y eso sí que es bueno, sin duda alguna!!



Bibliografía

1.- Synger, M  et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA, 2016; 315 (8): 801-810 (WEB)

2.- Members of the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864–874 (PubMed)

3.- Kaukonen, KM et al. Systemic Inflamatory Response Syndrome Criteria in Defining. Severe Sepsis. N Engl J Med 2015; 372 (17): 1629-38 (PubMed) (pdf)

4.- Levy, M.M et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003; 29: 530-538 (PubMed)

5.- Seymour C.W, et al. Assesment of Clinical Criteria for Sepsis. For The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016: 315(8): 762-774 (WEB)

6.- Cecconi, M. Et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Taak Force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med, 2014; 40: 1795-1815 (PubMed) (pdf1) (pdf2) (epub)

Fuente